Можно ли вылечить бронхиальную астму у ребенка 7 лет
Содержание статьи
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма ширится в массах, сегодня в мире ею больны почти 300 миллионов взрослых и детей. Именно астма считается самым частым хроническим заболеванием детского возраста, истории жизни почти 15% маленьких россиян помечены этим неприятным диагнозом, и больных детей больше взрослых.
Наш эксперт в этой сфере:
Заведующий стационаром, врач-терапевт
Позвонить врачу
Необычная особенность бронхиальной астмы: максимальная доля заболевания диагностируется в детстве, преимущественно, у мальчиков, к подростковому возрасту соотношение больных мальчиков и девочек выравнивается, а у взрослых астмой болеют преимущественно женщины.
В России болеют астмой десять из сотни взрослых, а всего около 7 миллионов, ежегодно чуть больше 40 тысяч не переживают очередной тяжёлый приступ заболевания. Самая высокая заболеваемость поразила шотландцев. Сырость и холод потворствуют астме, что знал даже Гиппократ, который и придумал называть возникающее приступообразное удушье астмой.
Отмечено, что чистота тоже ведёт к возрастанию частоты аллергии, и астмы как её клинического апогея. Забавный клинический случай произошёл в средневековье, итальянский врач без каких-либо снадобий вылечил епископа от астмы, прописав ему диету с упражнениями и, главное, замену старой перины.
Горожане болеют бронхиальной астмой чаще сельчан, потому что в слишком чистой цивилизации и загазованной урбанизации организм человека не приучается адекватно реагировать на воздействие разнообразных природных аллергенов, зато в воздухе постоянно плавают и летают разнообразные аэрополлютанты — вредные частицы техногенных производств. Замечено, что тяжесть астмы напрямую связана с социальным и нервным статусом пациента, чем нервознее его жизнь, тем сложнее протекает его болезнь.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Провокаторы астмы
Причин для возникновения астмы много, её сегодня специалисты определяют как «гетерогенное» заболевание, буквально, разнородное или много причинное. Но точно известно, что на фоне хронического воспаления слизистых дыхательных путей возникает большинство случаев астмы, но отнюдь не все заболевания можно объяснить только этим. При астме организм неадекватно реагирует на какие-то определённые раздражители, когда ответ на присутствие неродного ему фактора больше, чем следует.
В роли запускающего болезнь чаще всего выступают аллергены, наполняющие внешнюю среду. Как правило, это природные аллергены, такие как домашняя пыль, шерсть животных, чешуйки хитинового покрова насекомых, споры грибов. Для возбуждения процесса достаточно микроскопической дозы аллергена, даже грамма не требуется. Кстати, научные исследования подтверждают, что чем реже ребёнок сталкивается с такими аллергенами, то есть чем чище окружающий его мир, тем больше вероятность развития у него астмы при первой встрече с ранее недоступным компонентом внешней среды. Так изгнали из квартир тараканов и у следующих поколений людей, никогда не встречавших домашних тараканов, участилась реакция на их аллергены.
Способствует формированию астмы, но не вызывает её, загазованность, профессиональные вредные вещества, табачный дым, продукты питания. Триггерами считают холодный сырой климат, значительные физические, а по факту почти спортивные у нетренированного человека, нагрузки. Сами по себе все они не являются аллергенами, но помогают аллергенам вредить, тоже сужая просвет бронхов. Существует даже астма физического усилия, проявляющаяся при физической нагрузке, как правило, связанная с неадекватным лечением.
У многих из нас существуют причины для возникновения астмы, связанные с работой, вернее, с обстановкой на рабочем месте. Эта форма так и называется — астма на рабочем месте. Веществ, способных вызвать заболевание — сотни, пыль домашняя совсем не похожа на пыль библиотечную, или уличную, или офисную. При рабочей астме к развитию приступа приводит «трудовая» пыль офиса, по составу не совпадающая с домашней. Аналогично происходит на каком-нибудь производстве, где в пыли имеются частицы красок и химических веществ, отсутствующие в квартирах. И получается, что для астмы всегда найдётся повод.
Внутренний настрой на астму
Но для развития астмы нужна и внутренняя предрасположенность. Предполагают наличие генетической предрасположенности, потому что хотя бы при одном больном астмой родителе в половине случаев ребёнок рискует унаследовать болезнь. Но конкретные гены, ответственные за появление болезни пока не нашли. Способствует развитию астмы избыточный вес, при котором брюшным жиром диафрагма оттесняется в грудную полость, из-за чего объём дыхания уменьшается, нижние отделы лёгких «сжаты» и в тепле и влажности размножаются залетевшие с воздухом бактерии.
Интересна особенность взаимоотношений заболевания с полом. В детстве астме больше подвержены мальчики, но не из-за «мужской» хромосомы или половых гормонов, а просто у них чуть меньше просвет бронхов, поэтому при воспалении бронхи легко перекрываются отёчной слизистой, формируя благоприятную среду для поддержания бактериального воспаления. У взрослых астма — женская болезнь, и тут она, по-видимому, сцеплена с выработкой половых гормонов, потому как приступы часто совпадают с менструациями.
Как возникает астма
Бронхиальная астма зиждется на воспалении дыхательных путей, причём воспаление может вызываться и бактериями, и вирусами, и простейшими микроорганизмами — кем угодно. Но очень часто первый приступ болезни возникает именно после перенесённой инфекции, а поскольку каждый человек в среднем шесть раз за год переносит вирусную инфекцию — простуду, повод для развития астмы возникает довольно часто. Сам приступ удушья возникает непосредственно из-за резкого сужения просвета бронхов, как правило, на фоне уже имеющегося воспалительного сужения.
Слизистая в состоянии воспаления пропитана избытком жидкости и во множестве собираются иммунные клетки, по малейшему поводу выбрасывающие биологически активные вещества. Залетевший с воздушным потоком крохотный аллерген падает на рыхлую отёчную слизистую, и тут же к нему устремляются толпы иммунных клеток, выбрасывающих продукты, которые должны убить аллерген, но аллерген не живой организм, его нельзя убить. Слизистая ещё больше отекает, суживая просвет, и воздух может пройти по бронху только при приложении усилия. Начинается удушье, все нормальные люди боятся смерти от недостатка воздуха, а от выброса «гормонов страха» приступ ещё больше усиливается.
Приступы астмы чаще всего провоцируются стрессами, эмоциональными переживаниями, после психических нагрузок и при переутомлении. Астма — психосоматическая болезнь, она не только возникает на фоне эмоций, приступ усугубляется эмоцией, не проходит бесследно для психики страх встречи с аллергеном и развития приступа. У больных до 40-летнего возраста в девяти из десяти случаев причиной болезни становится давняя аллергия. У пожилых людей астма тоже может развиться астма, потому что благоприятную среду создают эмфизема и лёгочные заболевания.
Какой бывает астма
Как поняли совсем недавно, бронхиальная астма возникает от множества причин. Но превалирующая причина у большинства — аллергия, этот вариант заболевания так и называется «аллергическая». Он развивается с детства и всегда связан с предшествующими астме, а после и сопровождающими астму дерматитами, аллергическим ринитом или пищевой аллергией. У таких больных в воспалении чрезвычайно активно участвуют эозинофилы, что видно и под микроскопом и по анализу крови. Такая астма хорошо отвечает на лечение.
Бронхиальная астма неаллергической природы, наоборот, плохонько реагирует на лекарства. Есть ещё бронхиальная астма «позднего начала», так отмечается её некоторая необычность. Она характерна для взрослых женщин, не склонных к аллергии. Есть вариант БА при ожирении, когда лучшее средство от болезни — снижение веса пациента.
Специалисты пользуются разделением заболевания по частоте приступов, так если приступы бывают далеко не каждую неделю, обострения болезни кратки, а ночные удушья беспокоят не чаще двух раз ежемесячно, то такой вариант астмы называют интермиттирующим, то есть прерывистый.
Когда приступы удушья беспокоят еженедельно и даже ночью поднимают с постели чаще двух раз за месяц, то предполагается вариант лёгкий персистирующий, то есть постоянный или хронический, но всё-таки лёгкий. А тяжёлая персистирующая форма отличается ежедневной симптоматикой, частыми обострениями, когда приступы удушья развиваются и днём и ночью, резко ограничивая активность пациента. Между лёгким и тяжёлым персистирующими вариантами располагается астма средней тяжести, которая не даёт о себе забыть практически каждый день, по ночью приступы возникают не чаще раза в неделю.
Приступ астмы
Приступ астмы начинается совсем не внезапно, как принято считать, а ему предшествуют определённые симптомы и ощущения, начало которых уже настораживает больного. Во время прелюдия свербит в носоглотке или зудит в носу, начинается череда чиханий, краснеет пятнами кожа, чешутся глаза, и так может продолжаться довольно долго. На начинающееся удушье указывает приступообразный кашель и небольшая одышка. Если в этот момент предпринять терапевтические меры, то приступ может прекратиться в самом зачатке.
Сам приступ проявляется острой нехваткой воздуха, сдавлением в груди, когда можно сделать только очень краткий вдох, а выдох получается очень медленным и каким-то трудным. На выдохе внутри грудной клетки развиваются громкие свистящие хрипы, их слышно на значительном расстоянии. Больной садится, опираясь на край стула, испуганный и растерянный, вены на шее набухшие, на бледном лице синеют губы. Больного буквально бьёт кашель, но мокрота отходит с трудом небольшими слизистыми сгустками.
Длительность приступа может быть разной: от нескольких минут до часов и даже суток. Выраженность симптомов тоже различна. У некоторых пациентов до удушья дело не доходит, приступ самостоятельно разрешается. Чаще приступ происходит по ночам и утром, потому что во время сна нервная система уменьшает просвет бронхов, снижая приток кислорода для углубления сна. После пробуждения бронхи какое-то время пребывают в суженном состоянии, поэтому природой определённый естественный фон сам по себе является предрасполагающим для возникновения приступа.
Как ставится диагноз
Диагноз астмы ставится по рассказу пациента, описывающего приступ. Если картина соответствует определённым клиническим критериям, то ставится диагноз «бронхиальная астма». Если есть сомнения, то проводятся дополнительные исследования, спирометрия с различными сужающими бронхи лекарствами для исключения других лёгочных заболеваний типа ХОБЛ — хронической обструктивной болезни лёгких.
Какие признаки высказываются за астму?
- При приступе настоящей астмы всегда должно быть свистящее дыхание с кашлем, с одышкой и ощущением тяжести в груди. Если всё это начинается в ночные часы и ранним утром, то сомнений меньше. То есть необходимы клинические признаки приступа астмы, пусть не все сразу, но комплекс симптомов должен быть.
- Симптомы появляются не сами по себе, а в строгой связи с чем-то определённым: контактом с аллергеном или при выходе на морозный воздух, во время физической нагрузки или ещё с чем-то определённым.
- У пациента должна быть аллергия, для диагностики лучше, что был явный аллергический ринит или поражения кожи.
- Семейная история помнит об астме у родственника.
- Приступ возникает при приёме аспирина или лекарства от гипертонии.
- А ещё в анализе крови может быть повышенное число эозинофилов, на спирометрии тоже не все показатели вписываются в норму, хотя этот признак вне приступа не обязателен, так же как и хрипы в лёгких.
Заболевание не считается похожим на бронхиальную астму, если симптомы возникают исключительно при простуде, кашель с мокротой происходит без свистящего дыхания и одышки, во время приступа кружится голова и возникают неприятные покалывания кожи или мурашки, меняется голос — осиплость. Не в пользу астмы длительное курение более пачки ежедневно и тяжёлое сердечное заболевание. В этой ситуации углублённое обследование сможет прояснить картину и прийти к правильному диагнозу.
Как лечат астму
Цель лечения бронхиальной астмы, во-первых, быстрое купирование начавшегося приступа, и второе, профилактика нового приступа, что обозначается как контроль заболевания, желательно длительный контроль. Лечение астмы ступенчатое, где каждая ступень включает в себя различные лекарственные варианты, начинаясь с простого и минимально вредного препарата, постепенно продвигаясь в терапии к более сложному сочетанию лекарств и токсичному. Без лекарств астму невозможно вылечить и пока это данность.
Сегодня появились лекарственные средства достаточной эффективности, что даже позволяют многочисленным астматикам норвежских лыжных команд занимать призовые места на всех соревнованиях. И норвежские лыжники и весь мир сегодня для предотвращения и профилактики приступов астмы на первой ступени терапии использует удобные портативные ингаляционные устройства.
В ингаляторе содержится лекарство, расширяющие просвет бронха, и снимающие аллергическую реакцию гормональные компоненты, то есть вся лекарственная начинка воздействует именно на механизм развития патологического процесса. Ингаляторы бывают порошковые и аэрозольные, а клапан позволяет точно дозировать препарат. Это удобное и безопасное устройство, пользоваться им может даже ребёнок, но главное, препарат подаётся именно туда, где происходит неладное.
Таблетки и инъекции используются позже, когда бронхиальная астма тяжелее и плохо реагирует на лечение. Растворы для инъекций и таблетки также расширяют бронхи и снимают аллергический компонент, и конечно, купируют воспалительную реакцию, но как любое лекарство имеют и побочное токсическое действие, чего практически лишены ингаляционные формы.
Когда у пациента впервые диагностируется астма или только подозревается, то сразу же приступают к её лечению. Если реакция на применение ингаляционных средств почти никакая, то продолжают обследование для выяснения истинной причины — другого заболевания.
Когда пациент жалуется на симптомы, но они как бы похожи на астму, но всё-таки не характерны для неё, то есть вероятность астмы по диагностическим критериям невысока, тоже могут назначить ингаляционные средства, и если результата не будет, то тогда с полной уверенностью астму отметают.
Если у пациента фифти-фифти, то есть столько же «за» астму, сколько и «против» астмы, то тоже начинают лечение. В данной ситуации руководствуются принципом: если поможет — астма, не поможет — не астма.
При тяжёлой астме, во время обострения обязательна госпитализация, потому что астма может привести к смерти, и после выписки таких пациентов должны прицельно наблюдать в течение года. Лечение в больнице предлагается и при неэффективности амбулаторной терапии, здесь учитывается и психологический момент — не так страшно на глазах у врачей, что немаловажно для психосоматического заболевания.
Астма у молодых мам
Астма у беременных и кормящих не может ни влиять на женский организм, но как гормональные изменения повлияют на саму астму, загодя никто не скажет. Течение заболевания может, как улучшиться, так и ухудшиться. Хоть ингаляционные гормональные препараты практически не имеют побочных эффектов, и принципиально не влияют на развитие плода, лечение беременной женщины должно проводиться только под врачебным контролем. В родах, несмотря на сильный стресс, приступы астмы бывают очень редко, тем не менее, при оперативном родоразрешении и просто обезболивании родов стараются избегать наркоза, отдавая предпочтение любому варианту местного обезболивания. Грудное вскармливание астматикам не воспрещается.
Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.
Источник
Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей
По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы
среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная
астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной
инвалидизации детей. Выраженные обострения этого заболевания
представляют определенную угрозу для их жизни. Своевременное проведение
в этом периоде астмы адекватной состоянию больных терапии позволяет
добиться восстановления бронхиальной проходимости и предотвратить
развитие осложнений болезни.
Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей
обусловливается обструкцией бронхов, связанной с усилением
воспаления слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением
мокроты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной развития
обострений бронхиальной астмы у детей является предрасположеность
к аллергии, острые респираторные вирусные и бактериальные
инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения,
характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания,
сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности
в груди. При легком приступе бронхиальной астмы общее состояние
больных обычно не нарушено. В легких прослушивается небольшое
количество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение выдоха, при
этом одышка незначительна, а втяжение уступчивых мест грудной
клетки едва заметно. В случаях приступа бронхиальной астмы средней
тяжести у больных по всему полю легких прослушиваются свистящие
хрипы, выявляется втяжение уступчивых мест грудной клетки,
продолжительность выдоха в два раза превышает продолжительность
вдоха, частота дыхания увеличивается на 50%. При осмотре ребенка над
легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука,
отмечается тахикардия, нарушение общего состояния. Больные нередко
принимают вынужденное положение сидя. Тяжелый приступ бронхиальной
астмы характеризуется возникновением признаков дыхательной
недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев
носа, мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной
проходимости свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе, так
и при выдохе. Наблюдается заметное втяжение уступчивых мест
грудной клетки, выраженное удлинение выдоха, превышающее по
продолжительности вдох более чем в два раза, число дыханий
увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживается тенденция
к повышению артериального давления, отмечается выраженная
тахикардия.
Обострение бронхиальной астмы у некоторых детей носит
пролонгированный характер в виде астматического состояния (Status
asthmaticus). Основной причиной его развития является несвоевременное и
неадекватное состоянию больного лечение. Другими причинами
астматического состояния могут быть контакт больного
с причинно-значимыми аллергенами, наслоение острого респираторного
заболевания, воздействие ирритантов, необоснованно быстрая отмена или
снижение дозы глюкокортикостероидов, бронхиальная инфекция [2].
Причиной возникновения тяжелых обострений бронхиальной астмы
у детей также могут быть резкое ухудшение экологической ситуации
за счет загрязнения воздушной среды химическими соединениями, изменение
метеоситуации.
Критериями астматического состояния являются следующие клинические
признаки: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы более
6–8 часов, неэффективность лечения ингаляционными
бронхоспазмолитическими препаратами симпатомиметического ряда,
нарушение дренажной функции легких (неотхождение мокроты), наличие
признаков дыхательной недостаточности.
Стадия относительной компенсации астматического состояния
характеризуется клинической картиной затянувшегося тяжелого приступа
бронхиальной астмы, сопровождающегося гипоксемией (PaO2 55–60 мм рт. ст.), нередко гиперкапнией (PaCO2
60–65 мм рт. ст.), и респираторным алкалозом.
У некоторых детей обнаруживается респираторный или метаболический
ацидоз.
В стадии нарастающей дыхательной недостаточности, характеризуемой
возникновением синдрома молчания в легких, при астматическом
состоянии вследствие тотальной обструкции бронхов отмечается
ослабление, а в последующем исчезновение дыхательных шумов,
вначале в отдельных сегментах легких, затем в долях его
и в целом легком. Развивается диффузный цианоз, появляются
признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением
артериального давления. Обнаруживается гипоксемия (PaCO2 50–55 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO2 65–75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.
В случаях продолжающегося ухудшения состояния больных может развиться
глубокая дыхательная недостаточность, характеризующаяся отсутствием
дыхательных шумов в легких, адинамией, последующей потерей
сознания и судорогами, возникновением асфиксии.
При тяжелых обострениях бронхиальной астмы признаками выраженной
дыхательной недостаточности, несущей угрозу жизни больного, являются:
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
парадоксальный пульс (падение систолического артериального давления на 12% и более при вдохе);
гиперинфляция грудной клетки;
появление признаков усталости дыхательной мускулатуры;
снижение показателей ОФВ1;
снижение пиковой скорости выдоха до уровня, составляющего менее 40% от должных величин.
Более быстрое развитие приступа астматического удушья отмечается
в случаях, когда он является одним из проявлений системной
аллергической реакции.
Терапию обострений бронхиальной астмы проводят с учетом тяжести
и характера осуществлявшегося лечения. При сборе данных анамнеза
выясняют причины, вызвавшие обострение болезни, препараты, ранее
использовавшиеся для снятия обострений, применялись ли в этих
целях глюкокортикостероиды. Оценку состояния больного бронхиальной
астмой проводят на основании осмотра, исследования легочных функций.
При тяжелых обострениях астмы целесообразно проведение рентгеновского
исследования легких, определение уровня газов крови.
Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает
определение пиковой скорости выдоха, падение которой при бронхиальной
астме находится в прямой зависимости от тяжести развернувшегося
обострения бронхиальной астмы. Величины пиковой скорости выдоха
в пределах от 50 до 80% свидетельствуют об умеренно выраженных или
легкой степени нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели пиковой
скорости выдоха менее 50% от должных значений указывают на развитие
тяжелого обострения бронхиальной астмы.
Полезным в оценке состояния больного может быть определение
насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови менее
92% свидетельствует о наличии у больного тяжелого обострения
бронхиальной астмы. Выявление при исследовании капиллярной или
артериальной крови гипоксемии и гиперкапнии свидетельствует
о развитии у больного тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых
обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение
рентгенографического исследования легких, при котором иногда выявляют
ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.
Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее время
используются бронхоспазмолитики (β2-адреномиметики, М-холиноблокаторы,
препараты теофиллина, комбинированные бронхоспазмолитические
препараты), глюкокортикостероиды (системные, ингаляционные)
и муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).
Для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме у всех
больных используются бронхоспазмолитики. β2-адреномиметики —
сальбутамол (Вентолин, Сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталин
(Бриканил), кленбутерол (Спиропент), избирательно стимулируя
β2-адренорецепторы, обладают мощным быстро наступающим
бронходилатирующим действием.
Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы
М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы
и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой
мускулатуры бронхов. Препарат этой группы бронходилататоров ипратропиум
бромид (Атровент) при ингаляционном применении оказывает
бронхоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением
его максимума через 1,5–2 часа.
Сочетанное применение антихолинергических средств и β2-агонистов
в виде препарата «Беродуал» для ингаляционного введения дает более
выраженный терапевтический эффект, чем изолированное применение
Беротека.
Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда,
в том числе Эуфиллина, связано с их способностью блокировать
рецепторы аденозина и тем самым воздействовать на пуринергическую
тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных
катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда
стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают
давление в малом круге кровообращения.
Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное
и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек слизистой оболочки
бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, являются
эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной
астмой.
Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут
назначаться детям с бронхиальной астмой для облегчения
откашливания мокроты в связи с их способностью снижать ее
вязкость.
Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким
и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение
следующих лечебных мероприятий:
ингаляция β2-адреномиметика быстрого
действия со спейсором большого объема (лицевой маской у детей
раннего возраста) или через небулайзер;при недостаточности
эффекта β2-адреномиметиков короткого действия добавление ингаляций
ипратропиума бромида или проведение лечения ингаляциями Беродуала;если лечение
бронхоспазмолитиками недостаточно эффективно в течение
12 часов, проводится терапия Пульмикортом через небулайзер по
0,25 мг 2 раза в сутки в комбинации
с Беродуалом через небулайзер или осуществляется короткий курс
лечения преднизолоном перорально в течение 2–3 суток (детям
в возрасте до 1 года — 1–2 мг/кг/сут, от 1 до
4 лет — 15–20 мг/сут, от 5 до 15 лет —
40 мг/сут).
В табл. представлены подходы к выбору типа ингалятора для детей
с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки
препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты
и удобства применения.
Дозированные аэрозольные ингаляторы (Ветолин, Саламол Эко, Саламол Эко
легкое дыхание) содержат в 1 ингаляционной дозе 100 мкг
сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной
астмы они назначаются по 2 ингаляционных дозы на прием
с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащий
сальбутамол порошковый дозированный ингалятор имеет
в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата, детям его
назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.
Дозированный аэрозольный ингалятор на основе Беродуала содержит
в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола
и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет
Беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.
Введение β2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее
эффективно для детей старше 7 лет, способных в должной мере
овладевать техникой пользования ингалятором. Для детей 3–7 лет
и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями
β2-агонистов с помошью спейсеров. Введение с помощью
ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно для детей
3–7 лет. Введение растворов b2-агонистов при помощи небулайзеров
чаще проводят детям младшего возраста и больным с тяжелыми
обострениями бронхиальной астмы, когда они из-за тяжести состояния не
могут осуществить должным образом ингалирование препарата.
Для проведения небулайзерной терапии детям с обострениями
бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы Вентолина
и Беродуала.
Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл,
содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе
бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или
0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом приступе
астмы — 0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе
бронхиальной астмы Вентолин назначают по 0,15 мг или 0,03 мл
на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями препарата
20 минут. Длительная (в течение 24–48 часов
и более) терапия Вентолином через небулайзер проводится
в дозе 0,15 мг/кг каждые 4–6 часов.
Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям
с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл
(10 капель), от 6 до 14 лет — 0,5–1 мл
(10–20 капель). Разовая доза Беродуала ингалируется через
небулайзер в 2–4 мл физиологического раствора.
Небулайзерная терапия Беродуалом по сравнению с проводимым
лечением Вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной
астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием
химических поллютантов.
У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.
Сальбутамол (Вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет
назначают внутрь 3–4 раза в сутки в дозе 0,5–2 мг,
от 6 до 12 лет — 2 мг, старше 12 лет —
2–4 мг.
Тербуталин (Бриканил) детям в возрасте 3–7 лет назначают
внутрь 2–3 раза в сутки в дозе 0,65–1,25 мг, от 7
до 15 лет — в дозе 1,25 мг.
Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на
1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3–4 приема.
Эуфиллин назначают в дозе 4 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки.
Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей должна проводиться в условиях стационара.
Факторами высокого риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей являются:
наличие в анамнезе тяжелых обострений бронхиальной астмы, по поводу которых проводилась искусственная вентиляция легких;
обращение в течение последнего года за неотложной помощью или госпитализация по поводу бронхиальной астмы;
недавняя отмена пероральных глюкокортикостероидов;
неадекватная базисная (противовоспалительная) терапия;
повышенная потребность в ингаляционных β2-агонистах.
Развивающиеся при тяжелом обострении бронхиальной астмы выраженная
одышка, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной
дыхательной мускулатуры, появление признаков, угрожающих жизни больного
(цианоза, синдрома молчания в легких, ослабления дыхания, общей
слабости, падения пиковой скорости выдоха (ПСВ) < 33%,
возбуждение, затруднение речи указывают на необходимость перевода
больного в реанимационное отделение.
Лечение больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы включает
проведение кислородотерапии через интраназальный зонд, назначение
ингаляционного β2-агониста или Беродуала, системных
глюкокортикостероидов (per os или внутривенно), внутривенное капельное
введение Эуфиллина, интубирование больного и проведение
исскуственной вентиляции легких при угрозе асфиксии, осуществление
мониторинга ПСВ, SatO2, пульса.
При тяжелом обострении бронхиальной астмы у детей проводится
интенсивная продолжительная небулайзерная терапия раствором Вентолина
или Беродуала через небулайзер, осуществляется лечение преднизолоном
per os из расчета 1–2 мг/кг/сут и парентерально
(внутримышечно или внутривенно) из расчета 1–2 мг/кг/сут
в I стадии, 3 мг/кг/сут во II стадии и до
7 мг/кг/сут в III стадии астматического статуса.
Для лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей могут
быть использованы и другие глюкокортикостероиды
в эквивалентных дозах. По противовоспалительному эффекту 5 мг
преднизолона соответствуют 25 мг кортизона ацетата, 20 мг
гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 750 мкг дексаметазона
или бетаметазона.
Необходимость проведения инфузионной терапии Эуфиллином детям
с тяжелым обострением бронхиальной астмы обусловливается наличием
у них выраженной, иногда тотальной обструкцией бронхов, связанной
с бронхоспазмом и закрытием просвета бронхов густым вязким
секретом, затрудняющим проникновение аэрозолей β2-агонистов или
Беродуала в нижние дыхательные пути.
Больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы Эуфиллин вводят
внутривенно капельно из расчета 0,9 мг/кг каждый час до выведения
ребенка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из
расчета 12 мл на 1 кг в первый час и по
50–80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста ребенка
для поддерживающей терапии.
Длительную инфузионную терапию Эуфиллином целесообразно проводить под
контролем концентрации аминофиллина в сыворотке крови, что
позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации
Эуфиллина в пределах 10–15 мкг/мл и избежать развития
побочных явлений.
Терапия детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы при
развитии выраженной дыхательной недостаточности предусматривает
осуществление следующих терапевтических мероприятий:
проведение каждый час ингаляций β2-агонистов;
в случае ухудшения состояния больного проведение троекратно каждые
15–20 минут через небулайзер ингаляций раствора Вентолина или
Беродуала или подкожное введение 0,1% Адреналина в дозе
0,01 мг/кг, но не более 0,3 мл, троекратно с интервалом
между введениями 15–20 минут;перевод больных на
искусственную вентиляцию легких и проведение посиндромной терапии
в случае неэффективности терапевтических мероприятий.
Больные, перенесшие обострение бронхиальной астмы, в последующем
должны с учетом тяжести течения бронхиальной астмы получать
базисную (противовоспалительную) терапию.
Литература
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2007, 104 с.
Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003, 319 с.
И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москваф
Источник