Пример анамнеза ребенка 6 лет

Содержание статьи

Этиология и клиника расстройств личности (продолжение)

В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих отличался «повышенной нервностью». Отец принимал активное участие в уходе за ребен ком: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Молока было очень много, но для ребенка мать установила очень строгий график кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к нему не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен при выкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребенок действи тельно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».

К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажали. Поднимал и хорошо держал головку. В 4 месяца поднялась высокая температура (выше 40°), был диагностирован сепсис с кожными проявлениями. При посеве об наружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделение Педиатрического института. Прогноз заболевания был неблагоприятен. Однако, несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из клиники был выписан.

Ребенок часто болел (ОРЗ, диатез). В массе тела прибавлял согласно нормам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исключая ночные корм ления. Подкорм ввела в 5 мес. Первый зуб прорезался в 9 мес, ходить на чал в 11 мес. Уже тогда отличался нервностью, двигательной расторможен-ностью, но боялся шумных игр; много слушал музыку Баха. Первое слово, сказанное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, трудно понятная по сторонним. В играх отдавал предпочтение тихим девочкам. Родителей на стораживала отстраненность, закрытость мальчика. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Родителей удивляло упрямство ребенка, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали внимание на особенности поведения ребенка, периодически возникали кон фликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок стра дал дневным и ночным недержанием мочи. В еде ограничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не ел, ходил со своей едой в термосе. В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять-теща и жена-муж. С 5 лет мальчик стал посещать детский сад с логопеди ческим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ре бенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально развитым ребенком.

При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психолога, выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекомендаций по воспитанию и школьному обучению родители не получили.

Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судорогами, парезом, тремором рук. Находился в больнице в течение 1 месяца. В октябре мать, опасаясь, что ребенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «придумала» также мать.

Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, нарушением грубой и тонкой моторики. Уставал от незначительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние задания выпол нял с матерью рано утром. Во втором классе был переведен матерью в гим назию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учителей: отключается на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получил допол нительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжа лись в связи с периодически появлявшимся диатезом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упрекал, что мальчик много ест и не то, что нужно.

В пятом классе появились проблемы, связанные с общением с одноклассниками, он старался избегать неформальных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12-13 лет. На уроках уст ных ответов избегает, в контакт с учителями вступает. В 8-м классе мать пе ревела его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок получил консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать перевела мальчика в 9-й класс другой школы на индивидуальное обучение (вечерне-сменная школа).

В возрасте 14 лет у подростка обнаружили хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки перешел на вегетарианскую диету, избегал бел ковой пищи и хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, прибегал к физическим наказаниям. Осенью в 10-м классе весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придерживаясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, поднимаясь по лестнице. Был доставлен в больницу «ско рой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см масса тела 29 кг. В итоге находится на стационарном лечении в течение месяца, консультирован психиатром, получил парентеральное питание, антидепрессанты (эглонил), питался по предписанной диете, начал постепенно прибавлять в массе тела.

Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органического поражения головного мозга. Психотерапевт предложил семейную психотерапию, но первый сеанс вылился в семейную ругань, что привело к срыву психотерапии (семейные отношения практически всегда выяснялись в присутствии подростка).

Мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, навязчивыми движениями. В 15 лет эти явления усилились. Летом подрос ток одевается вне соответствия с погодой, мотивируя тем, что не может ина че, что «неприлично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствовал себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзотерической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от белковой пищи, «невесомость» — один из путей духовного очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведенное в больнице, вспоминал как положительный момент в его жизни: он получал внимание родных, он играл для других больных на флейте и ощущал свою необходимость другим.

этиология и клиника расстройств личности (продолжение) — предыдущая | следующая — этиология и клиника расстройств личности (продолжение)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия

Источник

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи — групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок — естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании — время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D — с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) — отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей — количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

9. Режим питания, нагрузка в школе.

У школьников — распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Пример анамнеза ребенка 6 лет

Этиология и клиника расстройств личности (продолжение)

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Читайте также

3. Особенности сбора анамнеза у детей

51. Особенности белкового обмена у детей

1. Особенности системы крови у детей

2. Особенности кроветворения у детей

6.2. Особенности сбора анамнеза и осмотра

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ СОСУДОВ У ДЕТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ СБОРА МОЧИ У ДЕТЕЙ

Особенности лечения астмы у детей

Особенности диетотерапии у детей, страдающих аллергией

Особенности развития плоскостопия у детей

Особенности лечения плоскостопия у детей

Особенности иммунитета у детей

Особенности питания детей

Особенности нарушений сна у детей